——2021年7月27日在湖北省第十届人民代表大会常务委员会第二十五次会议上

湖北省医疗保障局局长  晏蒲柳

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

《湖北省医疗保障基金监督管理条例》是省人大常委会2021年立法计划工作项目，根据省人大立法程序的相关要求，现将有关情况说明如下：

一、立法的必要性

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。新中国成立后，党中央、国务院高度重视医疗保障制度建设，建立起与计划经济体制相适应的劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗制度。改革开放以来，我国医疗保障制度经历了全面深刻的制度变革，先后建立起与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险。随着医改的深入推进和健康中国战略的实施，我国初步建立了包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助的多层次保障体系，对缓解人民疾病医疗后顾之忧和提高全民健康素质发挥了积极作用。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，加强监管是确保医保基金安全可持续的有力手段。省委、省政府高度重视医疗保障工作，2020年《省委、省政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20号）要求把医保“小窗口建设”放到全省“大窗口建设”的大局中统一谋划，多谋民生之利、多解民生之忧、坚决补齐民生短板。在省委省政府的正确领导下，我省在全国首创建立了专家监督员制，建立了医保基金监管联合执法制度，严格规范执法程序和执法文书，落实举报奖励制度，不断扎实基金制度笼子。全省基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）、补充医疗保险（城乡居民大病保险、国家公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险）、医疗救助“三位一体”的制度框架更加巩固。但由于医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、涉及利益关系复杂，导致监管难度大，主要表现在：一是医疗保障面临统筹层级低、制度政策碎片化、发展不平衡不充分的问题。二是全省医疗保障基金监督管理中监管能力明显不足、监管方式较为单一、监管机制尚未形成、信息共享严重不足。三是本轮机构改革后，分散在不同部门的医疗保险、药品和医疗服务管理、医疗救助等职责集中整合到了医疗保障主管部门，医疗保障主管部门与医疗保障经办机构及其他承担医疗保障职责的部门在职责定位、权限划分、管理措施制定等方面的相互衔接和协调配合亟待进一步规范、补充、完善。解决上述困难问题，需要在严格执行国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的前提下，从我省实际出发，制定地方性医疗保障基金监督管理条例。

二、起草过程

《条例（草案）》起草过程中，我们先后向17个市州、相关省直单位、多家医院和多家医药企业以及部分省人大代表征求意见；赴十堰、武汉等地进行立法调研；请示省人大法工委、社会委提前介入指导，邀请相关领域专家对草案送审稿进行集中修改。按照省人大“一体化”立法体制机制要求，主动向省人大及有关专委汇报草案审修进程及工作情况，强化省人大对基金监管立法的统筹、协调和把关。

2021年4月，医保局主要负责人带队到重庆调研；5月，配合省人大赴济南、天津、青岛调研、学习、借鉴兄弟省市的成熟立法经验。

5月24日，召开专家论证评估会，邀请部分高校、法律专家、市州县医保局、医药机构负责人和参保代表对初稿进行评审。6月初，局党组会议审议并通过《条例（送审稿）》。经修改完善后，报送省人民政府。

6月29日，省人民政府常务会议审议并通过《条例（草案）》。

省人大始终对《条例（草案）》起草工作给予精心指导，省司法厅积极支持，严格审核把关，确保草案的质量。

三、主要内容

《条例（草案）》共七章五十三条。

第一章为总则，共8条。主要是明确立法依据、适用范围、基本原则、各级政府以及有关部门责任、信息化建设、行业自律、媒体监督。

第二章为基金筹集，共5条。主要对参保范围、参保登记、缴费原则、缴费方式、基金征收等行为作出规定。

第三章为基金运行，共5条。主要对统筹层次、基金预决算、账户管理、预警监控、风险应对等作出规定。

第四章为基金使用，共17条。主要对支付范围、经办体系建设、支付方式、带量采购、经办服务、考核机制、协议签订（考核、履行及管理）、定点医药机构管理、参保人义务权利和第三人支付行为等作出规定。

第五章为监督管理，共9条。主要对监督范围、委托执法、监管制度、执法能力、联合执法、异地就医、社会监督、信用管理、举报奖励等用出规定。

第六章为法律责任，共7条。主要明确了相关法律责任。

第七章为附则，共2条。有关参照执行的规定及条例的实施时间。

四、几个问题的说明

（一）关于明晰主体责任。草案在明确基金使用相关主体，即医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其医生、医师、护士对基金使用职责的基础上，对监督管理主体的责任作出规定。一是明确了医疗保障行政部门监督管理的范围和方式（第三十六条、第三十八条）；二是规定了医疗保障经办机构在医保基金监管中，对异地就医的医保基金监管实行属地管理的原则，并明确要求就医地发现基金监管问题的应及时通报参保地医疗保障经办机构（第四十一条）；三是规定了省人民政府医疗保障行政部门要加强基本保障、大病保障和医疗救助“一站式”结算和查询服务及智能监控（第六条）；四是规定了县级以上人民政府医疗保障行政部门要建立信用管理制度，要将失信名录纳入有关信息共享平台（第四十三条）。

（二）关于基本医疗保险筹资。一是规定了就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，符合规定的城乡困难人员参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分，政府按规定给予补助（第十一条）；二是规定了税务部门负责本行政区域内医疗保险费的征收管理工作（第十三条）。

（三）关于违法违规行为监督和管理。一是规定县级以上人民政府医疗保障行政部门负责对本行政区域内的医疗保障基金监督管理（第五条）；二是明确组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，完善欺诈骗保举报奖励制度（第四十四条）；三是加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任（第四十条）。

（四） 关于医疗保障数字化建设和智能化管理。一是规定了县级以上人民政府统筹建立医疗保障经办服务体系，健全经办服务网络，推行线上线下一体化经办服务（第二十条）；二是规定由省人民政府医疗保障行政部门负责全面建立智能监控制度，实行大数据智能监控，加强部门间信息交换和共享（第六条）；三是规定定点医药机构应当对与使用医保基金有关的财务帐目、药品和医用耗材等信息的上报和公开（第三十条）。

（五）关于法律责任。草案对医疗保障经办机构、用人单位、定点医药机构、招采机构及医药企业等责任主体的法律责任作出明确规定（第四十五条、第四十六条、第四十七条、第四十八条、第四十九条、第五十条）；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分直至追究刑事责任（第五十一条）。

以上说明并《条例（草案）》，请予审议。